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有　（メール送付）有　（郵送）無

メール送付写真付報告書　1,000円（税別）
写真付郵送送付報告書　　1,500円（税別）
お見舞い先住所　建物名　部屋番号

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お見舞い先の方のお名前

お見舞い先の方の性別
男性女性